孕妇血清筛检唐氏症的临床意义
根据统计，大约有3~5%的新生儿，在出生时有某些方面的缺陷，其中有1/150是因为染色体的问题引起的（Jorde,1995）。长久以来，在妇产科领域中，最复杂，也最具冲击性的课题也就是基因遗传方面的问题，而如何找出一个良好、有效的筛检方式进而确立诊断，对胎儿及孕妇来说，都是非常重要的。目前在产科针对胎儿染色体的检查工具有绒毛膜穿刺、羊膜穿刺、脐血穿刺采样、经阴道绒毛膜腔冲洗、或是目前针对试管婴儿所做的胚胎着床前诊断（Preimplantationdiagnosis）等等。这些工具或多或少都有危险性、技术以及成本上的考虑，因此，如何提供一个好的筛检工具就更形重要了！利用血清来筛检唐氏症便是一个很好的例子，但是在门诊工作时，准妈妈们对于靠抽血检查唐氏症仍存有许多疑问，甚至以为只要检查结果正常，就不可能生下唐氏症的宝宝，在这里我们就针对这个问题来作一个探讨。唐氏症的发生率在20岁的妇女是1/1200，而在40岁的妇女则是1/70，平均说来，每680例活产儿就有一个是唐氏症的宝宝，这些小孩子的平均存活年龄是20岁，平均智商只有50~60，且有许许多多的并发症，耗费的社会、家庭成本已无庸赘述，虽然高龄产妇发生的机率较高，但是因为年轻孕妇占大多数（在台湾占95%），所以约有75~80%的唐氏儿是由年轻孕妇生下来的，如果只对高龄产妇作羊膜穿刺的话，也只能筛检出少部份的唐氏儿；另一方面来说，如果所有的孕妇都接受羊膜穿刺的话，也不符合成本效益，而且会增加并发症的产生，所以经由孕妇血清筛检，再针对高危险群进行羊膜穿刺的方式于焉产生。在1984年以前，母亲的年龄是行羊膜穿刺唯一的标准，Merkatz等人在这一年发现怀有唐氏症孕妇血清中的AFP比正常孕妇低，以此方法找出3%~5%的孕妇行羊膜穿刺，再结合高龄孕妇的羊膜穿刺，约可筛检出45%的唐氏儿，1987到1988年，Chard等人又发现UnconjugatedE3在唐氏症孕妇的身上较正常值低25%~30%，配合此项检查可提高筛检的敏感度。同时，在1987年Bogard等人也报告人类绒毛性腺激素（HCG）在唐氏症者偏高，他们认为这是一个胎盘过度分泌的结果，所以事实上hPL，Progesterone，SP1等在唐氏症者也是升高的。自此之后，以这三项（AFP,uE3,HCG），或二项（AFP,HCG）作为筛检唐氏症的方式也就愈来愈普遍了检验时用二种或三种生化标记来测定危险性的好处是显而易见的，（图一）是Jacob在1990年的论文中发表的数据，如果只用年龄及AFP的话，将有20%的孕妇必须接受羊膜穿刺才可达到60%的检出率，但是如果再加上HCG及uE3，则只有4.7%的人接受羊膜穿刺即可达到60%的检出率，至于筛检方法，在桃荣医讯中已有文章述及，简言之，是在妊振15~20周之间，抽孕妇的静脉血，分离出血清，测定其中AFP、HCG及uE3的浓度或只测定AFP及HCG的浓度。因为这些生化标记值的个人差异性很大，且随怀孕周数而变化，所以我们把这些数值换算成该怀孕周数相对的统计中位值的倍数（Multiplesofmedianvalue）简称MOM，再以这个中位值倍数的值对照统计图表，算出它相对可能生下唐氏症儿危险度的值，得到相对危险度之后，还要配合该孕妇年龄怀有唐氏症儿的危险度来计算，假如孕妇的年龄为32岁，其怀孕中期怀有唐氏症儿的危险度为1/563，把相对危险度2.2乘以1/563等于1/256，所以此孕妇怀有唐氏症儿的机率为1/256，若以35岁孕妇怀孕中期有唐氏症的机率1/270为标准来比较，此孕妇怀有唐氏症儿的机率偏高，为高危险群，亦即筛检阳性，应建议她接受羊膜穿刺。在双重或三重标记筛检时，是把二项或三项生化标记浓度的中位值倍数，个别对照得到个别的危险度，再用特殊的公式加成得到综合危险度，再把加成之后的危险度乘以该孕妇年龄的危险度才能判读，此外，若是用计算机程序计算时，软件中通常已加入特殊公式依孕妇体重校正生化标记浓度，使估计的危险度较准确。（责任编辑：zxwq）
